Перечень состояний для страховых выплат при действующем полисе
Страховым случаем является обращение страхователя или застрахованного лица в медицинское учреждение в период действия страхового полиса в связи с возникновением следующих состояний:
- острого заболевания (в том числе травмы, ожога, отравления, отморожения или другого состояния, возникшего в результате несчастного случая);
- острого заболевания или обострения существующего хронического заболевания до момента установления точного диагноза;
- обострения хронического заболевания.
В рамках стандартной базовой программы обязательного медицинского страхования оказываются как первичная и скорая медицинская помощь (за исключением всех видов санитарно-авиационной), так и профилактическая помощь в следующих случаях:
- инфекционные и паразитарные болезни, кроме туберкулеза, заболеваний, передаваемых половым путем, и ВИЧ-инфекции;
- болезни эндокринной системы;
- новообразования;
- нарушения обмена веществ и расстройства питания;
- болезни нервной системы;
- заболевания крови;
- болезни глаз и их придаточного аппарата;
- отдельные нарушения, затрагивающие иммунный механизм;
- болезни органов дыхания;
- болезни уха и сосцевидного отростка;
- болезни мочеполовой системы;
- заболевания системы кровообращения;
- болезни костно-мышечной системы, а также соединительной ткани;
- тяжелые и среднетяжелые травмы, отравления и т.д.;
- болезни органов пищеварения;
- врожденные аномалии и пороки развития;
- болезни кожи и подкожной клетчатки;
- деформации и хромосомные нарушения;
- патологические состояния, возникающие у малолетних детей в перинатальный период;
- беременность, роды, а также послеродовой период;
- аборты.
Кроме того, предоставляются следующие виды медицинской помощи:
- Амбулаторно-поликлиническая или же стационарная помощь, оказываемая в специализированных больницах (отделениях, кабинетах), диспансерах при следующих заболеваниях:
- заразных заболеваниях кожи (например, чесотке, микроспории и т.д.);
- туберкулезе;
- наркологических заболеваниях;
- синдроме приобретенного иммунодефицита;
- любых психических расстройствах;
- заболеваниях, передающихся половым путем;
- заболеваниях, вызванных особо опасными инфекциями.
- Неотложная медицинская помощь, оказываемая станциями скорой медицинской помощи.
- Льготное медицинское лекарственное обеспечение и протезирование (зубное, ушное, глазное).
- Проведение профилактических флюорографических обследований.
- Вакцинопрофилактика по эпидемиологическим показаниям.
- Медицинская помощь, оказываемая при врожденных аномалиях, деформациях, хромосомных нарушениях у малолетних детей и состояниях, возникающих у них в перинатальном периоде.
- Стоматологическая и онкологическая медицинская помощь.
Объем предоставляемой медицинской помощи в рамках ДМС:
- Программа стационарной помощи:
- экстренная стационарная помощь;
- плановая стационарная помощь;
- экстренная и плановая стационарная помощь.
- Амбулаторная помощь:
- плановые и внеплановые лечебно-диагностические приемы докторов;
- диагностические исследования застрахованных лиц;
- специальные процедуры и лечебные манипуляции.
- Скорая медицинская помощь.
- Помощь на дому.
- Стоматологическая помощь.